病历书写基本规范，掌握这三个要求

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，反映医疗机构医疗行为的全过程。翔实、完整的病历不仅可以为医疗、教学和科研提供丰富的临床资料，也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。

统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，目的在于使病历更真实地记录医疗过程，更全面地反映医疗质量，是加强医疗质量控制的重要手段，也是医院现代化管理的重要内涵之一。

病历书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，具体应做到：

一、病历书写基本要求

1.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。

4.书写过程中，若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法抹去原来的字迹。

5.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

6.入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。

7.急危重症患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

8.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分。

9.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。

10.凡药物过敏者，应在病历中用红笔标明过敏药物的名称。

二、病程记录时限要求

1.入院记录在入院24小时内完成。

2.首次病程记录在入院8小时内完成。

3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成、主（副主）任医师应在患者入院72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。

4.日常病程记录，要按照病历书写规范认真及时书写，仅插入时间而未书写病程记录或者插入拷贝病程记录视同未写。

5.住院每满一月要及时书写阶段小结及科室大查房记录。

6.上级医师审签病历要及时签名。

三、病程记录内涵要求

1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。

2.病情变化，症状、体征变化，分析发生变化的原因。

3.对原诊断的修改对新诊断的确定，记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查及临床意义。

5.采取的诊断措施及效果，诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.记录使用抗生素的指征、种类及用量。

8.重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。

9.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。

10.医师查房意见、会诊意见及执行情况等。

11.向患者及近亲属告知的重要事项，需要时请患方签字。

12.病程记录应根据病例的不同写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划。

13.严格避免病历内容复制粘贴，重复记录相同内容。

一份病历书写得怎样，既要看“规范”，也要看“内涵质量”。通常情况下医生对病历规范的格式比较注重，往往忽略了“质量内涵”，而所谓的“质量内涵”即“临床思维”，是病历的灵魂。

病历书写内涵质量是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。

病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。

江苏省住院病历质量评定标准